Tilsyn med almen praksis

Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår i almen praksis. Find målepunkterne, som vi anbefaler, I læser, inden vi kommer på besøg. Se også refleksionspunkter.

Sådan foregår tilsynet

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne, men ellers kræver et tilsynsbesøg ingen særlig forberedelse. De tilsynsførende kommer for at observere den faglige standard, som den plejer at være.

Målepunkter er udgangspunktet for, hvad vi fokuserer på ved tilsynene, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

  • I modtager et varslingsbrev minimum 6 uger før tilsynet.
  • I varslingsbrevet beskrives bl.a., hvad grunden til tilsynet er, og hvem der skal være tilstede fra behandlingsstedet og hvor lang tid tilsynet vil vare. Man kan også se hvilke målepunkter, som vil blive anvendt, og dermed hvad vi vil undersøge ved tilsynet.
  • Varsling muliggør, at ledelsen er til stede under hele tilsynet, og at relevant personale kan deltage i nødvendigt omfang, ligesom behandlingsstedet med det samme kan gå i gang med at rette op på eventuelle utilfredsstillende forhold og dermed forbedre patientsikkerheden inden tilsynet.
  • Vi kan udføre uvarslede tilsynsbesøg. Det kan bl.a. ske, hvis vi vurderer, at formålet med tilsynet vil være forspildt ved varsling, hvis der er afgørende hensyn til private eller offentlige interesser, eller hvis der er tale om meget alvorlige forhold, som gør det nødvendigt at udføre et tilsynsbesøg øjeblikkeligt.
  • Vi følger varslingsreglerne i retssikkerhedsloven ved undersøgelse af private lokaliteter, som anvendes til beboelse, og andre rum, der ikke er offentligt tilgængelige, f.eks. undersøgelses- og behandlingsrum,, baglokaler, vagtrum m.v.

Tilsynsbesøget

Tilsynet starter med en indledende samtale, som regel med behandlingsstedets ledelse eller den virksomhedsansvarlige læge/tandlæge. Ved samtalen forklarer den tilsynsførende bl.a., hvad formålet med tilsynet er.

Efter samtalen gennemføres selve tilsynet som en blanding af observation, interview med personale og gennemgang af materiale, fx journaler. Der rundes af med en tilbagemelding til behandlingsstedet. Hvis der er anmærkninger, vil I få at vide, hvad I skal gøre.

Efter tilsynet

De fleste tilsynsbesøg slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport, som vi offentliggør her på hjemmesiden. I placeres i én af fire kategorier, der vurderes ud fra, om der er ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Læs mere om hvad kategorierne betyder

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre genbesøg eller sanktioner.

Målepunkter

Målepunkterne anvendes ved tilsyn med almen praksis. Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Hent målepunkterne som PDF

Den tilsynsførende interviewer ledelse og medarbejdere om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt virksomhed).

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der er taget stilling til brugen af konkret delegation og rammedelegationer på behandlingsstedet
  • at der er instruks for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed
  • at personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver, som varetages på behandlingsstedet
  • at der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver.

Ved interview af medarbejdere skal det fremgå:

  • at medarbejderne er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver
  • at eventuelle rammedelegationer er tydelige og følges i det daglige arbejde
  • at medarbejderne kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.

Referencer:

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), BEK nr. 1219 af 11. december 2009

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på i konkrete stikprøver at vurdere behandling med afhængighedsskabende lægemidler. 

Ved gennemgangen skal det fremgå:

  • at der er lagt en plan for behandlingen herunder en tidshorisont for revurdering af behandlingen
  • at behandling med opioider er med langtidsvirkende opioider. Eventuel behandling med korttidsvirkende opioider skal være begrundet.
  • at det fremgår, hvem der har behandlingsansvaret, såfremt den pågældende læge ikke selv har det
  • at ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, er sket ved personligt fremmøde eller hjemmebesøg
  • at der er taget stilling til eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen

Referencer:

Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr. 9523 af 19. juni 2019

Vejledning om helbredskrav til kørekort, VEJ nr. 10150 af 1. november 2022

Den tilsynsførende interviewer læger om behandlingsstedets praksis for undersøgelser forud for og opfølgning på patienternes medicinering.

Ved interview af læger skal det fremgå:

  • at der tages stilling til mulige lægemiddelinteraktioner
  • at der foretages de nødvendige undersøgelser inden ordination af medicin, hvor det kræves
  • at der lægges en plan for medicin, der kræver tilbagevendende blodprøvekontrol eller anden kontrol
  • at der følges op på effekt og eventuelle bivirkninger.
  • at den medicin, patienter får ordineret, er i overensstemmelse med Fælles Medicinkort (FMK).

Referencer:

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for undersøgelser forud for og opfølgning på patienternes medicinering.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at der er foretaget de nødvendige undersøgelser inden ordination af medicin, hvor det kræves
  • at der er lagt en plan for medicin, hvor der kræves tilbagevendende blodprøver eller anden kontrol
  • at der er fulgt op på effekt og eventuelle bivirkninger.
  • at den ordinerede medicin er i overensstemmelse med Fælles Medicinkort (FMK).

Referencer:

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Den tilsynsførende interviewer ledelsen om, hvordan der følges op på epikriser.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at alle epikriser ses igennem med henblik på, om der skal følges op ved næste henvendelse
  • at der følges aktivt op, hvis der er truffet aftale om dette
  • at der er truffet aftale om håndtering af epikriser ved ferier

Der er ikke en forventning om, at lægen skal opsøge patienten, medmindre der er truffet specifik aftale herom.

Referencer:

Vejledning om epikriser VEJ nr. 10036 af 30. november 2018

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med en epikrise fra en anden speciallæge eller fra sygehus.

Det skal fremgå af journalen:

  • at der er fulgt op på behandlingen hos patienter, der har henvendt sig til den praktiserende læge, og hvor det fremgår af epikrisen, at der er behov for opfølgning.

Der er ikke en forventning om, at lægen skal opsøge patienten, medmindre der er truffet specifik aftale herom.

Referencer:

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Vejledning om epikriser VEJ nr. 10036 af 30. november 2018

Den tilsynsførende interviewer lægen/lægerne og medarbejdere, der håndterer parakliniske undersøgelser på behandlingsstedet om procedurerne for håndtering af undersøgelserne.

Ved interview skal det fremgå:

  • at det sikres, at prøven er mærket korrekt
  • at der følges op på, at der kommer svar på alle ordinerede undersøgelser
  • at patienten informeres rettidigt om afvigende svar, når de har væsentlig betydning for udredning eller behandling af patienten
  • at ordination, evt. rykker, undersøgelsesresultat og information af patienten journalføres.

Referencer:

Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr. 9207 af 9. juni 2011

Referencer:

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 66, §213 og §215b), LBK nr. 210 af 27. januar 2022

Refleksionspunkter

Refleksionspunkterne danner baggrund for en dialog, som vi håber kan bidrage til læring og til at afdække problemstillinger, forhindringer, forslag til løsninger eller andre forhold, som kan bidrage til det overordnede arbejde med at forbedre patientsikkerheden. Refleksionspunkterne indgår ikke i vurderingen af behandlingsstedet.

Hent refleksionspunkterne som PDF

Den tilsynsførende interviewer ledelse og medarbejdere om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt virksomhed).

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der er taget stilling til brugen af konkret delegation og rammedelegationer på behandlingsstedet
  • at der er instruks for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed
  • at personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver, som varetages på behandlingsstedet
  • at der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver.

Ved interview af medarbejdere skal det fremgå:

  • at medarbejderne er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver
  • at eventuelle rammedelegationer er tydelige og følges i det daglige arbejde
  • at medarbejderne kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.

Referencer:

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), BEK nr. 1219 af 11. december 2009

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Den tilsynsførende interviewer lægen/lægerne og andet relevant personale om, hvordan samarbejdet med sygehusene og de praktiserende speciallæger fungerer.

  • Oplever du ofte at henvisninger bliver afvist og i så fald, ved du hvorfor?
  • Synes du, der er problemer med ventetiden i forhold til dine henvisninger?
  • Hvis du ønsker at kontakte en afdeling vedrørende en konkret patient, er det så en reel mulighed
  • Har der været eksempler på problemer i samarbejdet?

Sker det ofte at patienterne henvises til jer for at få fornyet recepter til medicin, andre er ansvarlige for, herunder også til afhængighedsskabende medicin?

Den tilsynsførende interviewer lægen/lægerne om håndteringen af patienter med demens, der behandles med antipsykotisk medicin:

  • Hvilke overvejelser gør I jer om brug af antipsykotisk medicin til patienter med demens?
  • Har I erfaring med patienter med demens, der udskrives fra sygehus med ordinationer på antipsykotisk medicin? Hvis ja, hvordan håndterer I så udtrapning og seponering af den antipsykotiske medicin?
  • Hvordan oplever I evt. samarbejde med plejehjem m.v. om patienter med demens, hvor behandling med antipsykotisk medicin er på tale? 

Den tilsynsførende interviewer lægen/lægerne om, hvilke overvejelser de gør sig og om deres procedure for at sikre, at patienten har fået information om eventuel risiko for komplikationer mv. og har givet samtykke til behandlingen.

Herunder:

  • mængden af information i forhold til informationens væsentlighed
  • hvordan patienterne forstår den givne information
  • journalføringen.

Den tilsynsførende interviewer lægen/lægerne om deres overvejelser i forbindelse med stillingtagen til livsforlængende behandling.

  • Er du/I i tvivl om retningslinjerne for, hvornår genoplivning kan fravælges i tilfælde af dødsfald?
  • Har lægehuset en rutine for, hvornår og hvordan samtalen om den sidste tid skal varetages?
  • Oplever I problemer i forhold til plejehjems- og hjemmeplejepersonales forventninger til jer?
  • Har I mange akutte henvendelser fra plejehjem eller hjemmepleje om, hvorvidt der skal foretages genoplivning?
  • Hvordan journalføres et fravalg af genoplivning, så det nemt kan genfindes i en akut situation?
  • Benytter I muligheden for at slå op i livs- og behandlingstestamenter via FMK?