Hvor skal der føres journal?
Pligten til at føre sundhedsfaglig journal gælder alle steder, hvor der udføres sundhedsfaglige opgaver, også på arbejdspladser hvor den primære opgave ikke er sundhedsfaglig, fx bosteder, hvor pædagogisk personale udleverer medicin.
Kort om journalføring
Et grundlæggende princip for journalføring er, at kun nødvendige oplysninger skal journalføres. Det vil blandt andet sige, at man skal skrive kortfattet - længere er ikke automatisk bedre. Ved kun at skrive det nødvendige og gøre det så kort som muligt, er det på den ene side nemmere for sundhedspersonerne at føre journal, og på den anden side mere sikkert at være patient, da alle omkring patienten nemmere kan danne sig et overblik over behandlingsbehovet.
Journalen er et vigtigt arbejdsredskab for det sundhedsfaglige personale og bidrager til patientsikkerheden ved at skabe kontinuitet og indsigt i behandlingsforløbene. De er afgørende for den faglige kommunikation i sundhedsvæsenet. I journalføringsvejledningerne er der hjælp til at understøtte korrekt og brugbar journalføring.
Som leder skal du være særligt opmærksom på dit ansvar for journalføring på følgende områder
De ansatte skal have adgang til journalen
Alle ansatte, der udfører sundhedsfaglige opgaver, skal have deres egen adgang til det elektroniske journalføringssystem. Dette gælder også vikarer og ikke fastansat personale, da man ikke må bruge andres login, og man skal journalføre egne opgaver.
Journalsystemet
Det er ledelsens ansvar, at journalsystemet fungerer, så det er muligt for de ansatte at føre korrekte journaler.
- Journalen skal skrives på dansk med de nødvendige fagudtryk, og den skal være forståelig for kollegerne, så den faglige kommunikation om patienternes behandlinger, pleje og generelle helbredstilstand er sikret.
- Journalen skal være indrettet systematisk, så det personale, der bruger den, enkelt og hurtigt kan danne sig et overblik over patienternes behandling og pleje.
- Hvis journalsystemet er elektronisk, skal der være fungerende it-udstyr til rådighed, der hvor journalerne skal føres.
- De ansatte skal være oplært i at bruge journalsystemet.
- I tilfælde, hvor journalsystemet pludseligt ikke fungerer, fx ved tekniske nedbrud eller lignende, skal ledelsen sørge for, at der foreligger skriftlige instrukser, der beskriver procedurer for, hvordan journalføringen håndteres under nedbruddet. Det skal være klart, hvordan der skal journalføres, indtil journalsystemet fungerer igen, og hvordan denne journalføring indføres i den elektroniske journal. Instruksen skal forebygge tvivlssituationer hos personalet, da undladelse af journalføring eller forkert håndtering kan medføre alvorlig risiko for patientsikkerheden.
- Hvis der skiftes journalsystem, er det ledelsens ansvar, at der kan føres journal i en evt. overgangsperiode, og at personalet kan genfinde patientforløbets historik.
Der skal være tid til at føre journal
En sundhedsfaglig opgave er først færdig, når den er journalført, og den skal journalføres så hurtigt som muligt, efter den er udført. Derfor er det ledelsens ansvar, at tid til journalføring bliver taget med i arbejdstilrettelæggelsen, så de ansatte har den fornødne tid til at føre korrekte journaler.
Journalerne skal opbevares forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode
Sundhedsfaglige journaler skal opbevares i minimum 5 eller 10 år afhængigt af fagområde. Det er ledelsens ansvar, at journalnotaterne opbevares forsvarligt og er tilgængelige for dem, der skal bruge dem som led i behandlingen.
Konferencebeslutninger
Konferencebeslutninger skal journalføres af den, der fremlægger behandlingen på konferencen. Ledelsen på behandlingsstedet kan udforme en lokal instruks, der siger noget andet, i så fald skal den lokale instruks følges. Det skal altid journalføres, hvem der deltager på konferencen.
Sundhedspersoner skal kunne identificeres
Hvis behandlingsstedet gør brug af muligheden for at bruge andre identifikationsmuligheder end det fulde navn på sundhedspersonen i journalen, skal ledelsen på behandlingsstedet sørge for, at der er opdaterede lister til rådighed, hvorfra sundhedspersonerne kan identificeres ved behov.
- Det skal være muligt at identificere personale, som ikke fremgår af patientjournalen med navn, til enhver tid inden for journalens opbevaringsperiode.
- De ansatte sundhedspersoner skal have adgang til listerne, så de kan se, hvilken kollega der har skrevet et givent journalnotat.
Journaler skal kunne gives videre
Det er ledelsens ansvar, at journalen bliver givet videre, hvis patienten skifter behandler, eller behandlingsstedet skifter ejer eller ophører.
Instrukser
Ledelsen skal fastlægge de fornødne instrukser for journalføring på behandlingsstedet og i nødvendigt omfang følge op på, at journalføringen sker i overensstemmelse med lovgivningen.
- Behovet for skriftlige instrukser for journalføring vil afhænge af behandlingsstedets organisering. Hvis behandlingsstedet har mange sundhedspersoner tilknyttet behandlingsstedet, benytter skiftende vikarer, har ansatte uden sundhedsfaglig uddannelse, ansatte fra flere faggrupper, ansatte under uddannelse m.v., vil det tale for, at der skal være en skriftlig instruks.
- Instrukserne skal være tilgængelige hele døgnet for relevant sundhedsfagligt personale.
Den tværfaglige patientjournal
Patientjournalen skal som udgangspunkt være tværfaglig på de behandlingssteder, der benytter forskellige autoriserede faggrupper. En tværfaglig patientjournal skal indrettes, så den kan tilgodese de enkelte faggruppers journalføringsbehov, og så den overholder sundhedslovens regler om tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v.
Teknisk bistand
Hvis behandlingsstedet benytter teknisk bistand til at indføre diktater eller lignende i patientjournalen, skal ledelsen på behandlingsstedet sikre:
- at der er mulighed for at efterkontrollere de notater, som bliver indført.
- at de ansatte kender kompetence- og ansvarsforholdet ved brug af den tekniske bistand til journalføring.
- at der er skriftlige instrukser, hvis behandlingsstedet anvender mere end to ansatte til at varetage teknisk bistand
- at der føres tilsyn med den tekniske bistand
- at hvis der føres journal ved hjælp af talegenkendelse i form af teknologier, som omsætter tale til tekst, har ledelsen på behandlingsstedet ansvar for at sikre, at der er en instruks for anvendelse af talegenkendelse, herunder procedurer for kontrol af, at teksten, som indgår i journalen, er korrekt.